Hautanalyse-Fragebogen

Ihre Zufriedenheit steht an erster Stelle

Haben Sie Probleme mit Ihrer Haut? Als langjährige Kosmetikerin kann ich Ihnen mit Rat und Tat zur Seite stehen.

Ein paar Tipps:

  • Füllen Sie den Hautfragebogen ehrlich und gründlich aus
  • Teilen Sie mit, was Sie am meisten belastet
  • Nennen Sie mir unbedingt Ihr Alter
  • Nennen Sie mir auch Ihre heimlichen Laster (selbstverständlich freiwillig – es bleibt unser Geheimnis)
  • Nehmen Sie sich Zeit

Dieser Fragebogen ist selbstverständlich kostenlos und Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz – garantiert!

Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt












Ihr Hautanalysefragebogen
Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus. (Pflichtfelder)
Anrede*  
Ihr Name / Vorname*
Firma
Straße
PLZ / Ort
Telefon / evtl. Mobilfunknummer*
Ihre E-Mail Adresse*
Ihr Geburtsjahr*
 
Sind Sie berufstätig?  
 
Wenn ja – beschreiben Sie Ihre Tätigkeit!
Sind Sie eingespannt in Haushalt und Beruf?  
 
Wenn ja – beschreiben Sie bitte Ihre Art der Bewältigung!
 
Bitte füllen Sie nachfolgende Fragen möglichst genau aus – wenn möglich beschreiben sie hier zusätzlich Ihren jetzigen Hautzustand.
 
Ist Ihre Haut ? feinporig/trocken feinporig/sehr trocken
leichtes Spannungsgefühl öfters sehr starkes Spannungsgefühl
empfindlich gerötet überempfindlich mit starken Hautreizungen
Ist Ihre Haut dünn oder fleischig dick
großporig Stirn/Nase/Kinn (T-Zone) Wangen feinporig überwiegend großporig Hautzustand normal
großporig T-Zone fett / Wangen trocken großporig und überwiegend fett/ölig/glänzend
wenig Mitesser viele Mitesser
Mitesser mit wenig Pusteln (Eiterpickel) Mitesser mit viel Pusteln (Eiterpickel)
Treten Unreinheiten zu bestimmten Zeiten auf? Haben Sie ständig Unreinheiten?
trockene Hautstellen / schuppig trockene Hautstellen mit Milien (Grießkörner)
wenig rote Äderchen (Teleangiektasien) viele rote Äderchen (Couperose)
Hat Ihre Haut – leichte Trockenheitsfältchen ausgeprägte Trockenheitsfältchen
leichte Mimikfältchen ausgeprägte Mimikfalten
normale altersgerechte Faltenbildung vorzeitige Faltenbildung
leichte braune Flecken (Altersflecken) viele braune Flecken (Altersflecken)
leichte Falten um den Mund viele, tiefe Falten um den Mund
tiefe Nasolabialfalte tiefe Stirnfalten
Sonstige Hautanomalien Sonstige Auffälligkeiten
BESCHREIBEN SIE IHREN HAUTZUSTAND NÄHER UND WO SIE AM MEISTEN HILFE BENÖTIGEN!
 
Sind Sie in haut ärztlicher Behandlung und wurden Hautkrankheiten diagnostiziert?
Schuppenflechte (Psoriasis) Neurodermitis (Atopie)
Kupferrose (Rosazea) Dermatitis
weißer Hautkrebs (Basaliom) Hautkrebs in irgendeiner Form
Allergien / Pollen Allergien / Nahrungsunverträglichkeiten
Allergien / Kontaktallergie z. B. Nickel u.v.a.m. Allergien / Kosmetikinhaltsstoffe
Akne/Jugend Akne/Alter (Akne-tarda)
 
BITTE BESCHREIBEN SIE AUSFÜHRLICH IHRE HAUTKRANKHEITEN UND ALLERGIEN!
 
Ihre Lebensgewohnheiten / -bedingungen
Sie rauchen viel Sie rauchen wenig
haben wenig Schlaf haben viel Schlaf
viel Heizungsluft z.B. Berufstätigkeit in Räumen viel Kälte z. B. Berufstätigkeit im Freien
viel Sonne viel Solarium
viel Stress wenig Stress/kein Stress
Nehmen Sie die Pille? Nehmen Sie sonstige Hormonpräparate?
Nehmen Sie sonstige regelmäßige Medikamente?  
BITTE BESCHREIBEN SIE AUSFÜHRLICH IHRE LEBENSGEWOHNHEITEN!
 
Welche Kosmetikartikel benutzen Sie zur Zeit?
 
Reinigungspräparate? Produktname / Firmenname
Pflegepräparate? Produktname / Firmenname
Sonnenschutzmittel / Selbstbräuner? Produktname / Firmenname
Make-up? Produktname / Firmenname
evtl. Nahrungsergänzung / Karotin, Johanniskraut usw.? Produktname / Firmenname
Körperpflegemittel? Produktname / Firmenname
Celllulitepräparate? Produktname / Firmenname
Anti-Agingpräparate? Produktnahme / Firmenname
 
Hier können Sie ein Fotos hochladen zur genaueren Hautanalyse – nur in Webgröße möglich (max. 256 Kbyte)
Datei Upload 1 – Ihr Foto

 
 
Sie wünschen Kontakt per?        
 
 
Ihre Wünsche – Anfragen* (Restzeichen: 2500)